お問い合わせ

希望コース（必須）
※3月から新学年度扱いになります。3,4月入塾をご希望の方は現在の学年より1学年上のコースをご選択ください。
小5オープンクラス小6オープンクラス中1オープンクラス中2オープンクラス中3オープンクラス

受講希望者のお名前 (必須)

フリガナ（必須）

希望校舎（必須）
豊橋本校鷹丘校豊橋南校豊橋東校三本木校中浜校二川校八幡校竹村校大林校豊田北校高橋校前山校三好中央校岡崎校南安城校

学年（必須）
1～3月は新学年をご選択ください。
小学5年小学6年中学1年中学2年中学3年

学校名（必須）

郵便番号（必須）

住所 (必須)

自宅電の話番号（任意）

保護者の電話番号（必須）

メールアドレス（必須）

直近の5教科内申点（中学生は必須）
中1の方で、まだ出ていない方は無記入で構いません。
国語---12345
数学---12345
理科---12345
社会---12345
英語---12345

直近の学年順位（中学生は必須）
※【例】○人中○位（学年人数はおおよそで構いません）

アンケート（必須）
お申し込みのきっかけは何ですか?（複数選択可能）
クチコミ折り込み広告を見て距離が近いからホームページを見て資料請求を見て学校前配布物を見て友達からの紹介

ご質問等（任意）

Δ

希望コース（必須）
※3月から新学年度扱いになります。3,4月入塾をご希望の方は現在の学年より1学年上のコースをご選択ください。
小5ワンデイ通常コース小6ワンデイ通常コース中1コース中2コース中3コース

受講希望者のお名前 (必須)

フリガナ（必須）

希望校舎（必須）
豊橋本校鷹丘校豊橋南校豊橋東校三本木校中浜校二川校八幡校竹村校大林校豊田北校高橋校前山校三好中央校岡崎校南安城校

学年（必須）
1～3月は新学年をご選択ください。
小学5年小学6年中学1年中学2年中学3年

学校名（必須）

郵便番号（必須）

住所 (必須)

自宅電の話番号（任意）

保護者の電話番号（必須）

メールアドレス (必須)

直近の5教科内申点（中学生は必須）
中1の方で、まだ出ていない方は無記入で構いません。
国語---12345
数学---12345
理科---12345
社会---12345
英語---12345

入塾希望時期（必須）
1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月

アンケート（必須）
お申し込みのきっかけは何ですか？（複数選択可能）
クチコミ折り込み広告を見て距離が近いからホームページを見て資料請求を見て学校前配布物を見て友達からの紹介

ご質問等（任意）

Δ

ご用件 (必須)
資料請求お問い合わせ

お子さんのお名前 (必須)

フリガナ（必須）

学年（必須）
1～3月は新学年をご選択ください。
小学5年小学6年中学1年中学2年中学3年

学校名（必須）

郵便番号（必須）

住所 (必須)

自宅電話番号（任意）

保護者の電話番号（必須）

メールアドレス (必須)

お問い合わせ内容（任意）

Δ

希望コース（必須）
※3月から新学年度扱いになります。3,4月入塾をご希望の方は現在の学年より1学年上のコースをご選択ください。
中1オープンクラス中2オープンクラス中3オープンクラス

受講希望者のお名前 (必須)

フリガナ（必須）

希望校舎（必須）
中浜校田原校

学年（必須）
1～3月は新学年をご選択ください。
中学1年中学2年中学3年

学校名（必須）

郵便番号（必須）

住所 (必須)

自宅電の話番号（任意）

保護者の電話番号（必須）

メールアドレス (必須)

アンケート（必須）
お申し込みのきっかけは何ですか?（複数選択可能）
クチコミ折り込み広告を見て距離が近いからホームページを見て資料請求を見て学校前配布物を見て友達からの紹介

ご質問等（任意）

Δ

希望コース（必須）
※3月から新学年度扱いになります。3,4月入塾をご希望の方は現在の学年より1学年上のコースをご選択ください。
中1コース中2コース中3コース

受講希望者のお名前 (必須)

フリガナ（必須）

希望校舎（必須）
中浜校田原校

学年（必須）
1～3月は新学年をご選択ください。
中学1年中学2年中学3年

学校名（必須）

郵便番号（必須）

住所 (必須)

自宅電話番号（任意）

保護者の電話番号（必須）

メールアドレス (必須)

入塾希望時期（必須）
1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月

アンケート（必須）
お申し込みのきっかけは何ですか?（複数選択可能）
クチコミ折り込み広告を見て距離が近いからホームページを見て資料請求を見て学校前配布物を見て友達からの紹介

ご質問等（任意）

Δ

希望する講座（必須）
春期講座夏期講座冬期講座

受講希望者のお名前 (必須)

フリガナ（必須）

希望校舎（必須）
豊橋本校鷹丘校豊橋南校豊橋東校三本木校中浜校二川校八幡校竹村校大林校豊田北校高橋校前山校三好中央校岡崎校南安城校

学年（必須）
1～3月は新学年をご選択ください。
小学5年小学6年中学1年中学2年中学3年

学校名（必須）

郵便番号（必須）

住所（必須）

自宅の電話番号（任意）

保護者の電話番号（必須）

メールアドレス (必須)

直近の5教科内申点（中学生は必須）
中１の方で、まだ出ていない方は無記入で構いません。
国語---12345
数学---12345
理科---12345
社会---12345
英語---12345

直近の９教科合計内申点（中学生は必須）
中１の方で、まだ出ていない方は無記入で構いません。

直近の学年順位（中学生は必須）
※【例】○人中○位（学年人数はおおよそで構いません）

志望高校（中3の方は必須）
※【例】○○高校○○科

（中１、中２の方で）志望校未定の方はチェック

アンケート（必須）
お申し込みのきっかけは何ですか?（複数選択可能）
クチコミ折り込み広告を見て距離が近いからホームページを見て資料請求を見て学校前配布物を見て友達からの紹介

ご質問等（任意）

Δ