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※3月から新学年度扱いになります。3,4月入塾をご希望の方は現在の学年より1学年上のコースをご選択ください。
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豊橋本校鷹丘校豊橋南校豊橋東校三本木校中浜校二川校八幡校竹村校大林校豊田北校高橋校前山校三好中央校岡崎校南安城校

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1～3月は新学年をご選択ください。
小学5年小学6年中学1年中学2年中学3年

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直近の5教科内申点（中学生は必須）
中1の方で、まだ出ていない方は無記入で構いません。
国語—以下から選択してください—12345
数学—以下から選択してください—12345
理科—以下から選択してください—12345
社会—以下から選択してください—12345
英語—以下から選択してください—12345

直近の学年順位（中学生は必須）
※【例】○人中○位（学年人数はおおよそで構いません）

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お申し込みのきっかけは何ですか?（複数選択可能）
クチコミ折り込み広告を見て距離が近いからホームページを見て資料請求を見て学校前配布物を見て友達からの紹介保護者が開拓塾の卒業生（教わった講師名を入力してください）

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※3月から新学年度扱いになります。3,4月入塾をご希望の方は現在の学年より1学年上のコースをご選択ください。
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※3月から新学年度扱いになります。3,4月入塾をご希望の方は現在の学年より1学年上のコースをご選択ください。
小5ワンデイ通常コース小6ワンデイ通常コース中1コース中2コース中3コース

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1～3月は新学年をご選択ください。
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直近の5教科内申点（中学生は必須）
中1の方で、まだ出ていない方は無記入で構いません。
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数学—以下から選択してください—12345
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1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月

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直近の5教科内申点（中学生は必須）
中１の方で、まだ出ていない方は無記入で構いません。
国語—以下から選択してください—12345
数学—以下から選択してください—12345
理科—以下から選択してください—12345
社会—以下から選択してください—12345
英語—以下から選択してください—12345

直近の９教科合計内申点（中学生は必須）
中１の方で、まだ出ていない方は無記入で構いません。

直近の学年順位（中学生は必須）
※【例】○人中○位（学年人数はおおよそで構いません）

志望高校（中3の方は必須）
※【例】○○高校○○科

（中１、中２の方で）志望校未定の方はチェック

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